Null Fehler dank Teamarbeit

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Null Fehler dank Teamarbeit

13. April 2016 Sven Kamerar Lesedauer 4 Minuten

Eine Sicherheitsquote von 99,9 Prozent ist super? Mit dieser Quote verlöre die Lufthansa pro Tag zwei Flugzeuge. Das Unternehmen erreicht einen Standard von 0,00000001 Prozent – dank eines außergewöhnlichen Projektmanagements. Drei der Verfahren lassen sich gut auf die allgemeine Unternehmenspraxis übertragen.

So viel Ruhe muss man erstmal haben: Wenn in 10.000 Metern Höhe bei einem Flugzeug das Triebwerk ausfällt oder sich Teile des Fliegers verabschieden, verfällt die Cockpit-Crew nicht in Panik. Vielmehr spulen Pilot und Co-Pilot eine bis zum Exzess einstudierte Routine ab. „Solange die Maschine nicht dramatisch an Höhe verliert und noch genug Sprit an Bord hat, bleibt genug Zeit für die Problemlösung“, berichtete ein Pilot den 40 TOP 100-Unternehmern, die im März das Flugtrainingszentrum der Lufthansa in Frankfurt besuchten.

Eines der Paradebeispiele für eine Krisensituation, in der eine Crew durch überlegtes Handeln eine Katastrophe verhindert, ist der Zwischenfall bei einem Flug der australischen Fluglinie Qantas im November 2010: Drei von vier Triebwerken fielen aus, 650 Kabel waren beschädigt, das Cockpit verwandelte sich aufgrund der vielen Fehlermeldungen in eine Disco-Beleuchtung. Es gab keinerlei verlässliche Statusangaben zur Situation mehr. Trotzdem brachte die fünfköpfige Cockpit-Besatzung den Airbus sicher zu Boden. Wie? 

FOR-DEC taugt auch für das allgemeine Projektmanagement

Flugzeugbesatzungen wie die Qantas-Crew arbeiten weltweit mit einem besonderen System der strukturierten Entscheidungsfindung: FOR-DEC, entwickelt vom Deutschen Zentrum für Luft- und Raumfahrt. Das Akronym steht für 

  • Facts,
  • Options,
  • Risks/Benefits,
  • Decision.
  • Execution,
  • Check.

Im ersten Schritt geht es um die Etablierung der Fakten: Was wissen wir? Wie ist der Status? Im zweiten Schritt werden die Optionen erwogen: Welche Handlungsmöglichkeiten bestehen? Kehrt man um, steuert man den nächsten Flughafen an? Wie weit ist er? Dann wägen die Piloten und Co-Piloten die Risiken und Erfolgsaussichten der zur Verfügung stehenden Optionen ab. Im vierten Schritt treffen sie eine Entscheidung über die Option mit den geringsten Risiken und höchsten Erfolgsaussichten. Es folgt die Zuteilung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten. Im letzten Schritt analysiert die Crew, ob sich in der Zwischenzeit der Status, also die Faktenlage, geändert hat und ob ihre Entscheidung noch mit dem Status in Einklang steht. Diesen Check führen sie auch während der Umsetzung der Entscheidung kontinuierlich durch. 

Nicht der Rang, sondern das Team zählt

Entscheidend für den Erfolg von FOR-DEC ist Teamarbeit: Jeder der Anwesenden im Cockpit notiert sich zunächst unabhängig von den anderen seine Erkenntnisse und Einschätzungen. Selbst in Notsituationen nehmen Piloten und Co-Piloten Papier und Stift zur Hand und notieren sich gemäß den sechs einzelnen Schritten ihre Einschätzungen und Vorschläge.

Erst dann werden alle Ergebnisse zusammengetragen und diskutiert. Damit vermeiden sie, dass der ranghöchste Pilot die Diskussion dominiert und sie von Beginn an in Richtung der von ihm präferierten Lösung lenkt.

Mehr noch: Es gibt sogar eine Interventionspflicht aller. Entdeckt ein Crew-Mitglied einen Fehler oder eine Fehleinschätzung, ist er verpflichtet, selbst ranghöhere Beteiligte darauf hinzuweisen. Diese Pflicht, und die Pflicht des anderen, die Argumente sorgfältig zu prüfen, besteht seit 1977, seit der schwersten Katastrophe in der zivilen Luftfahrtgeschichte. Ausgelöst hatte diese ein von Selbstüberschätzung erfüllter Flugkapitän, der die Warnungen seines sehr viel jüngeren Flugingenieurs einfach beiseite wischte. 

„Dankbar für jeden Fehler“

Und noch eine Pflicht besteht, zum Beispiel bei der Lufthansa: jeden Fehler, den man im Cockpit begeht, zu melden. Das so genannte „Non-Punitative Reporting System“ dient, wie der Name schon sagt, nicht der Bestrafung von Fehlern, sondern der Optimierung von Prozessen. Wer hat nicht schon einmal im eigenen Berufsalltag einen Fehler gemacht, zum Beispiel bei der Arbeit mit einer Datenbank, und dann von Kollegen gehört: „Ach, das ist mir auch schon passiert.“ So begeht jeder einzelne den gleichen Fehler. In der Luftfahrt wäre das ein großes Risiko. Deshalb werten Experten alle Meldungen aus und eruieren, ob es sich um individuelle Fehler handelt oder um einen Fehler im System. „Ich bin dankbar für jeden Hinweis auf einen tatsächlichen oder potenziellen Fehler, auf den mich ein anderes Crew-Mitglied hinweist“, sagt einer der Referenten beim Besuch der TOP 100-Unternehmer in Frankfurt. Nur so könne man sich verbessern. 

Fazit

Die absolute Ausrichtung auf standardisierte Prozesse („Standard Operating Procedures“) und der Vorrang der Teamarbeit sind als „Crew Resource Management“ zwei der drei tragenden Säulen des Sicherheitssystems in der Luftfahrt (die dritte Säule ist die Technik). Schließlich gehen 70 Prozent der – sehr wenigen – Unfälle auf menschliches Versagen zurück. Das strukturierte Entscheidungsfindungssystem FOR-DEC, die Interventionspflicht mit dem Prinzip der Augenhöhe und das Fehlerberichtssystem lassen sich aber auch wunderbar in anderen Unternehmen einsetzen. Probieren Sie es aus!

Autor

Sven Kamerar ist der Leiter der Unternehmenskommunikation bei compamedia. Unter @SKamerar twittert er über alle Themen rund um TOP 100.

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